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Chronische Prostatitis/chronisches Beckenbodenschmerzsyndrom (CP/CPPS)

Klassifizierung:
International werden heute mehrere Prostatitis-Syndrome nach der National-Institutes-of-Health (NIH)-Klassifizierung unterschieden (Tabelle):

    NIH-Klassifikation der Prostatitis
    Kategorie Bezeichnung Charakteristik
      I Akute bakterielle Prostatitis Akute Infektion der Prostata; Erreger aus Urinproben isolierbar
      II Chronische bakterielle Prostatitis Charakterisiert durch wiederkehrende Infektionen des Harntrakts
      III Chronische abakterielle Prostatitis/
    Beckenbodenschmerzsyndrom
    (chronic pelvic pain syndrome) CP/CPPS    		 Über 3 Monate andauernde Schmerzen in der Beckenregion, ohne daß uropathogene Bakterien mittels Standardtechniken nanchgewiesen werden konnten
      IIIA Entzündlich bedingte chronische Prostatitis Erhebliche Anzahl von Leukozyten im Prostataexprimat, dem Urin nach Prostatamassage oder im Samen
      IIIB Nichtentzündliches chronisches Schmerzsyndrom Kein Nachweis von Leukozyten im Prostataexprimat, dem Urin nach Prostatamassage oder im Samen
      IV Asymptomatische Prostatitis Leukozyten im Prostataexprimat, dem Urin nach Prostatamassage, im Samen oder Prostatagewebe bei asymptomatischen Männern (Zufallsbefund)
  • Die Klassifizierung der Prostatitis wurde erstmals 1995 vorgeschlagen und einige Jahre später publiziert:

    Krieger JN, Nyberg LJ, Nickel JC. 1999. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 282:236-237.

  • Die Unterscheidung der CP/CPPS Typ III in entzündlich (IIIA) und nicht-entzündlich (IIIB) ist noch nicht endgültig bestätigt:

    Nickel JC. 2003. Classification and diagnosis of prostatitis: a gold standard? Andrologia 35:160-167.

  • Nach der klassischen Definition werden die akute Prostatitis, die chronische bakterielle Prostatitis, die chronische nicht-bakterielle Prostatitis und die Prostadynie unterschieden:

    Drach GW, Fair WR, Meares EM, Stamey TA. 1978. Classification of benign diseases associated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia? J Urol 120:266.

    Pathophysiologie

    Die Ätiologie der/des CP/CPPS ist im wesentlichen unbekannt.

  • Die Symptome bei CP/CPPS scheinen auf ein Zusammenwirken psychologischer Faktoren mit Störungen des immunologischen, neurologischen und endokrinen Systems zurückzuführen sein:

    Pontari MA, Ruggieri MR. 2004. Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 172:839-845.

  • Testosteron hat an der Prostata offenbar unabhängig vom Dihydrotestosteron (DHT) anti-inflammatorische Wirkungen. Hierdurch lassen sich günstige Effekte durch Finasterid bei Patienten mit CPPS erklären:

    Nickel JC, Downey J, Pontari MA, et al. 2004. A randomized placebo-controlled multicenre study to evaluate the safety and efficacy of finasteride for male chronic pelvic pain syndrome (category IIIA chronic nonbacterial prostatitis). BJU Int 93:991-995.

  • Schmerzen bei CPPS stehen im direkten Zusammenhang mit der Konzentration des Nerven-Wachstumsfaktors (NGF) und im umgekehrten Zusammenhang mit den entzündungsregulierenden Zytokinen Inzerleukin (IL)-6 und IL-10 im Seminalplasma :

    Miller LJ, Fischer KA, Goralnick SJ, et al. 2002. Nerve growth factor and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology 59:603-608.

    Symptomatik

    Charakteristische Symptome bei chronischer abakterieller Prostatitis sind Mißempfindungen und Schmerzen im Bereich des Beckens und/oder des Perineums. Hinzu kommen oft Symptome des unteren Hatntrakts (LUTS: imperativer Harndrang, Pollakisurie, Nykturie, Dysurie, Harnträufeln, Harnstrahlunterbrechung), sexuelle Funktionsstörungen und Schmerzen bzw. Mißempfundungen in den Leisten, der suprapubischen Region, den Hoden und im Penis.

  • Die Auswirkungen von CP/CPPS auf die Lebensqualität sind denen bei Angina pectoris oder Morbus Crohn vergleichbar:

    Wenninger K, Hieman JR, Rothman I, et al. 1996. Sickness impact of chronic non-bacterial prostatitis and its correlates. J Urol 155:965-968.

  • Eine CP/CPPS kann im unteren Harntrakt ähnliche Symptome (LUTS) hervorrufen wie auch eine BPH, Blasensteine, eine überaktive Blase, eine interstitielle Zystitis, ein Carcinoma in situ, Harntraktinfektionen und eine primäre Obstruktion des Blasenhalses. LUTS können durch zahlreiche sich überschneidende pathophysiologische Mechanismen hervorgerufen werden:

    Andersson KE. 2003. Storage and voiding symptoms: pathophysiologic aspects. Urology 62(Suppl 2):3-10.

  • Der National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) eignet sich weniger dazu, festzustellen, ob eine Prostatitis vorliegt oder nicht, als vielmehr den Schweregrad der Symptome bei einer diagnostizierten Prostatitis zu ermitteln:

    Roberts RO, Jacobson DJ, Girman CJ, et al. 2004. Low agreement between previous physician-diagnosed prostatitis and the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index pain measures. J Urol 171:279-283.

  • Männer mit CP/CPPS, die regelmäßig post-ejakulatorische Schmerzen haben, sind in der Regel relativ junge Patienten, leiden vermehrt unter einer schlechten mentalen und physischen Lebensqualität und eine Besserung ihrer Symptomatik im Laufe der Zeit ist wenig wahrscheinlich:

    Shoskes DA, Landis JR, Nickel JC, et al. 2004. Impact of pain in men with catwegory III chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 172:542-547.

    Diagnostik

  • Die Zahl der Leukozyten, die beim 4-Glas-Test nachgewiesen werden und die Grundlage für die Klassifizierung des CPPS bildet, korreliert nicht mit dem Schweregrad der Symptomatik. Ebensowenig trifft das auf die Zahl der Bakterien zu:

    Schaeffer AJ, Knauss JS, Propert KJ, et al. 2002. Leukocyte and bacterial counts do not correlate with severity of symptoms in men with with chronic prostatitis: the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Cohort Study. J Urol 168:1048-1053.

  • Nur bei etwa 5% der Männer mit der Diagnose chronische Prostatitis läßt sich definitiv eine bakterielle Infektion nachweisen:

    Weidner W, Schiefer HG, Krauss H, et al. 1991. Chronic prostatitis: a thorough search for etiologically involved microorganisms in 1461 patients. Infection 19:119-125.

  • Männer mit CP/CPPS (Ausschluß einer chronischen bakteriellen Prostatitis) weisen statistisch in allen Fraktiones des 4-Glas-Tests – nicht jedoch in Samenproben – eine höhere Leukozytenzahl auf als Kontrollpersonen. Da aber auch bei einem relativ hohen Prozentsatz asymptomaler Männer Leukozyten vorzufinden sind, lassen sich aus deren Nachweis bei Patienten kaum Informationen gewinnen, die hinsichtlich der Therapie von Nutzen sein könnten:

    Nickel JC, Alexander RB, Schaeffer AJ, et al. 2003. Leukocytes and bacteria in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome compared to asymptomatic controls. J Urol 170:818-822.

    Therapie

  • Die drei am häufigsten eingesetzten Therapien bei CP/CPPS sind Antibiotika, Alpha-Blocker und Entzündungshemmer:

    Schaeffer AJ, Landis JR, Knauss JS, et al. 2002. Demographic and clinical characteristics of men with chronic prostatitis: the NIH Chronic Prostatitis Cohort (CPC) Study. J Urol 168:593-598.
    Nickel JC. 2004. The three As of chronic prostatitis therapy: antibiotics, α-blockers and anti-inflammatories. BJU Int 94:1230-1233.

  • Gemäß einer europäischen Übereinkunft ist ein Therapieversuch mit Antibiotika bei dem entzündlichen CPPS (Typ IIIA), nicht aber bei dem nicht-entzündlichen CPPS (Typ IIIB) gerechtfertigt:

    Bjerklund-Johansen TE, Gruneberg RN, Guibert J, et al. 1998. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement. Eur Urol 34:457-466.

  • In einer Plazebo-kontrollierten Studie wurden Männern mit CP/CPPS sechs Wochen mit Levofloxacin behandelt. Die Besserung der Symptome bei Behandlungsende und einem Follow-up nach zwölf Wochen unterschied sich im Behandlungs- (n = 45) und Plazebo-Arm (n = 35) nicht signifikant:

    Nickel JC, Downey J, Clark J, et al. 2003. Levofloxacin for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men: a randomized placebo-controlled multicenter trial. Urology 62:614-617.

  • Ciprofloxacin über sechs Wochen angewandt bringt Patienten mit refraktärer, seit längerer Zeit bestehender CP/CPPS keine Besserung der Symptome. Auch mit Ciprofloxacin in Kombination mit dem Alpha-Blocker Tamsulosin und mit Tamsulosin alleine wurden keine Therapieerfolge erzielt.

  • In einem assoziierten Editorial bekräftigt W. Weidner die Schlußfolgerung, daß der Einsatz von Antibiotika bei CP/CPPS keinen Wert hat, unterstützt aber auch die Vermutung der Autoren, daß eine längere Dauer mit dem Alpha-Blocker unter Umständen dennoch sinnvoll sein kann, zumal bereits diesbezügliche Studien mit positiven Ergebnissen vorliegen:

    • Alexander RB, Propert KJ, Schaeffer AJ, et al. and the Chronic Prostatitis Collaborative Research Network 2004. Ciprofloxacin or tamsulosin in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Ann Intern Med 141:581-589.
    Weidner W. 2004. Treating chronic prostatitis: antibiotics no, α-blockers maybe. Ann Intern Med 141:639-640.

  • Männer mit CP/CPPS, die nicht mit Alpha-Blockern vorbehandelt waren, erhielten 14 Wochen Terazosin oder ein Plazebo. Der Alpha-Blocker erwies sich in der Ansprechrate und der Veränderung im NIH-CPSI-Score gegenüber Plazebo als überlegen:

    Cheah PY, Liong ML, Yuen KH, et al. 2003. Terazosin therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, placebo controlled trial. J Urol 169:592-596.

  • Nach 6-wöchiger Behandlung mit Tamsulosin war bei Patienten mit schwereren CP/CPPS-Symtomen gegenüber Plazebo ein signifikanter Effekt nachweisbar:

    Nickel JC, Narayan P, McKay J, Doyle C. 2004. Treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome with tamsulosin: a randomized double blind trial. J Urol 171:1594-1597.

  • Unter einer sechsmonatigen Alfuzosin-Therapie besserte sich bei CP/CPPS- Patienten insbesondere die Schmerz-assoziierte Symptomatik:

    Mehik A, Alas P, Nickel JC, et al. 2003. Alfuzosin treatment for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, pilot study. Urology 62:424-429.

  • Patienten mit CP/CPPS (Typ IIIA und B) erfuhren in einer Plazebo-kontrollierten Studie mit dem Bioflavanoid Quercetin eine signifikante Besserung ihrer Symptome:

    Shoskes DA, Zeitlin SI, Shahed A, Rajfer J. 1999. Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind. placebo-controlled trial. Urology 54:960-963.

  • In einer Pilotstudie ließ sich bei zwölf therapierefraktären CP/CPPS-Patienten mittels Akupunktur eine deutliche, dauerhafte Besserung der Beschwerdesymptomatik herbeiführen:

    Chen R, Nickel JC. 2003. Acupuncture ameliorates symptoms in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology 61:1156-1159.

    März 2005 Druckversion jfs
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