Klare Evidenz für frühzeitigen Einsatz der Kombinationstherapie aus Alpha-Blocker und 5-Alpha-Reduktase-Inhibitor [1]

Auf einem GSK-Symposium* anlässlich der 65. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) wurde die Diskrepanz zwischen den Leitlinienempfehlungen und der medikamentösen Versorgungsrealität von Patienten mit einem benigen Prostatasyndrom (BPS) aufgezeigt. Prof. Dr. med. Stephan Madersbacher (Wien) illustriert die Situation anhand einer europäischen Umfrage aus dem Jahr 2010. Demnach wurden knapp ein Viertel der Patienten mit einem Alpha-Blocker behandelt und nur 4% mit einem 5-Alpha-Reduktase-Hemmer (5-ARI) [2]. Nach der Einschätzung von Madersbacher wird jeder zweite BPS-Patient nicht leitliniengerecht behandelt – vernachlässigt insbesondere der Einsatz der Kombinationstherapie Alpha-Blocker/5-ARI. Obwohl die Evidenzen aus den klinischen Studien eindeutig für den frühzeitigen Einsatz der Kombinationstherapie sprechen. Die Wirksamkeit der Therapie zur Verzögerung der sympto- matischen Krankheitsprogression wurde in vier randomisierten Studien, davon drei Placebo- kontrolliert, mit einer Dauer von einem bis vier Jahren bei insgesamt mehr als 10.000 Patienten belegt. In der CombAT-Studie (Combination of Avodart® and Tamsulosin) über vier Jahre war die Kombination von Tamsulosin (0,4mg einmal täglich) und Dutasterid (0,5 mg einmal täglich) deutlich wirksamer als eine Monotherapie mit einer der beiden Substanzen. Die 4.844 Patienten hatten einen IPSS (Internationaler Prostata Symptomen-Score) ≥16 (70% davon moderate Symptome), ein Prostatavolumen von im Mittel 55 ml, ein Serum-PSA (Prostata spezifisches Antigen) von 4 ng/ml und eine maximale Harnflussrate von im Mittel 11 ml/s [1].

Je größer die Prostata, desto größer der Benefit der Kombinationstherapie

„Die Kombinationstherapie ist eindeutig der Monotherapie überlegen“, resümierte Madersbacher die Studiendaten. „Gerade Patienten mit Symptomen einer vergrößerten Prostata profitierten massiv von der Kombinationstherapie“. Jeder fünfte Patient bekäme unter Behandlung mit einem Alpha-Blocker im Verlauf von vier Jahren eine AUR (akuter Harnverhalt); unter der Kombinations-therapie sei nur rund jeder 20. betroffen, so Madersbacher.

Leitlinienempfehlungen der EAU 2013 [3]

Bei Patienten mit moderaten bis schweren LUTS (Symptome des unteren Harntraktes) und geringer Prostatavergrößerung (<40 ml) werden in der Regel initial Alpha-Blocker eingesetzt, die rasch irritative Beschwerden verringern und den Harnfluss verbessern. Diese Substanzen sind auch für eine Kurzzeit- oder intermittierende Therapie geeignet.
Für Patienten mit moderaten bis schweren Symptomen und deutlich vergrößerter Prostata (≥40 ml) wird die Kombination von Alpha-Blocker und 5-ARI empfohlen, durch die eine anhaltende und zuverlässige Symptomlinderung und eine Verringerung der Krankheitsprogression erreicht werden kann. Bereits initial kann eine Kombinationstherapie aus Alpha-Blocker/5-ARI erwogen werden, betonte PD Dr. med. Christian Gratzke (München). Empfohlen wird sie insbesondere bei Patienten mit hohem Symptomprogressionsrisiko. Die Patienten sollten zu einer Langzeit-therapie über mindestens zwölf Monate bereit sein. Denn ihre maximale Wirkung entfallen 5-ARI erst nach sechs Monaten. Phytotherapeutika (Brennessel, Sägepalme, Kürbis) haben in der LUTS-Therapie aus Evidenz-basierter Sicht keinen therapeutischen Stellenwert. Es gibt in den EAU-Leitlinien „keine spezi-fischen Empfehlungen für den Einsatz von Phytotherapeutika“, sagte Gratzke.

Arzt-Patient-Kommunikation auf Augenhöhe

„Für eine optimale Versorgung von BPS-Patienten ist eine enge Kommunikation zwischen Arzt und Patient auf gleichberechtigter Ebene erforderlich“, sagte Dr. med. Götz Geiges, niedergelassener Urologe aus Berlin. In einer Befragung von 200 konsekutiven Patienten einer urologischen Fachpraxis äußerte fast jeder Dritte den Wunsch nach individueller Diagnostik und Therapie und jeder Fünfte hatte Angst vor einer Operation. Ebenfalls rund jeder Fünfte sagte auch, dass Ärzte zu wenig über Nebenwirkungen informierten, berichtete Geiges. Gerade bei der BPS-Therapie sind sorgfältige Aufklärung der Patienten über die zu erwartenden Erfolge einer medi-kamentösen Therapie und die möglichen Nebenwirkungen ein Muss. Die relevantesten Neben-wirkungen unter 5ARIs stehen im Zusammenhang mit der sexuellen Funktion und umfassen verringerte Libido und erektile Dysfunktion. Weniger häufig treten auf Ejakulationsstörungen wie retrograde Ejakulation, Ausbleiben der Ejakulation oder vermindertes Samenvolumen [4]. In Studien traten diese Nebenwirkungen bei 7 bis 18,5% der Patienten auf [1, 5]. Allerdings: Bei Sexualstörungen als mögliche, wenn auch seltene Nebenwirkung einer Therapie mit 5-ARI werden viele Patienten besonders hellhörig. Dies kann zu einem Über-Reporting (Nocebo-Effekt) solcher Nebenwirkungen führen.

Fazit

Der Therapiealgorithmus bei der BPS ermöglicht eine auf den jeweiligen Patienten zugeschnittene Therapie. Die Leitlinien geben klare Empfehlungen. Nun müssen diese noch weiter im Behandlungsalltag umgesetzt werden. Gerade für die Kombinationstherapie aus dem Alpha-Blocker (Tamsulosin) und dem 5-ARI (Dutasterid), DUODART®, ist die klinische Evidenz überzeugend. Geeignete Patienten können damit eine schnelle und langanhaltende Symptomreduktion erreichen.

*In diesem Pressetext werden ausgewählte wissenschaftliche Inhalte der o.g. Veranstaltung mit dem Titel „Das Benigne Prostatasyndrom (BPS) – Lösung für Patientenbedürfnisse durch leitliniengerechte Therapie“ vorgestellt.

Referenzen
[1] Roehrborn CG, et al. 2010. Eur Urol. 57(1):123-131.
[2] Cornu JN, et al. 2010. Eur Urol. 58(3):450-456.
[3] Oehlke M, et al. 2013. Eur Urol. 64(1):118-140.
[4] Guidelines on the treatment of non-neurogenic male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO) (2012) www.uroweb.org (Letzter Zugriff: Oktober 2013).
[5] McConnell JD, et al. 2003. New Engl J Med. 349(25):2387–2398.

Quelle: Satellitensymposium „Das Benigne Prostatasyndrom (BPS) – Lösung für Patientenbedürfnisse durch leitliniengerechte Therapie“, am 26.09.2013 in Dresden. Veranstalter: GlaxoSmithKline.

November 2013

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