Die Therapie der älteren Patienten wurde generell in klinischen Studien vernachlässigt und erlebt nun eine notwendige Renaissance. Über die angepasste Behandlung älterer Patienten wurde aktuell auf dem EAU-Kongress diskutiert. Ein weiterer Diskussionspunkt war die Entwicklung von epigenetischen Tests als Alternative zur Zystoskopie.

Radikale Zystektomie - Behandlungsstandard bei Patienten mit muskelinvasivem Harnblasenkarzinom

Die radikale Zystektomie ist ein Behandlungsstandard bei Patienten mit muskelinvasivem Harnblasenkarzinom (MIBC). Die Hälfte der neu diagnostizierten Patienten ist aber älter als 75 Jahre, komorbide und nimmt diverse Medikationen ein. Potenzielle kognitive Störungen und häufige Unterernährung vervollständigen die Liste der Risikofaktoren für postoperative Komplikationen. Die Gebrechlichkeit (engl. frailty) sei kein konsensual definierter Begriff, meinte Géraldine Pignot, Marseille (Frankreich), aber ein unabhängiger Risikofaktor für die postoperative Morbidität, die Mortalität und die Dauer der Hospitalisierung.

Optimierte Entscheidungsfindung für den post-operativen Erfolg

Die Zystektomie sei bei älteren und gebrechlichen Patienten nicht generell kontraindiziert, aber es sollte zur Optimierung der Therapie und der Vermeidung postoperativer Komplikationen beispielsweise eine Anpassung des chirurgischen Eingriffs durch minimalinvasive Verfahren, die Ermittlung kognitiver Fähigkeiten zur Kontrolle der Neoblase und/oder eine Identifizierung des Patientenrisikos stattfinden. Für letzteres gibt es verschiedene Frailty-Assessment-Methoden und -Skalen. Der Phänotyp für die Gebrechlichkeit (Langsamkeit, Schwäche, Schwund, Inaktivität und Erschöpfung) wird über verschiedene pathophysiologische Wege, die nicht immer einsichtig sind, erreicht. Daher sollten Chirurgen, Anästhesisten und Geriater zusammenarbeiten und den Patienten in seiner Ganzheit betrachten, befürwortete Pignot. Akkurate Untersuchungen in den Bereichen Gebrechlichkeit, Multimorbidität und funktionaler Status erlauben eine fundiertere Modifikation und optimierte Entscheidungsfindung, die den post-operativen Erfolg einer radikalen Zystektomie verbessern können.

Generell erfahren ältere Patienten mit lokalisiertem MIBC eine erhebliche Untertherapie und es fehlt klinische Evidenz, stellte Maria Jose Ribal Caparros, Barcelona (Spanien) fest. Auch bei älteren Patienten werde unabhängig von der Fitness ein adäquates Staging benötigt. Standardtherapie ist die Zystektomie und ein trimodaler Therapieansatz (TMT), wenn möglich kombiniert mit adjuvanter und neoadjuvanter Chemotherapie. Die metastasierte Erkrankung benötige eine gute palliative Behandlung bereits ab der Diagnose. Die Standardtherapie ist eine Cisplatin-basierte Chemotherapie oder bei unfitten Patienten Carboplatin bzw., im Falle eines PD-L1-positiven Tumors, eine immunonkologische Therapie. In der zweiten Therapielinie sollten Patienten mit Progress unter Cisplatin einen Checkpoint-Inhibitor erhalten. Die palliative Radiatio ist für die Schmerzkontrolle und im Wesentlichen bei Hämaturie indiziert. In klinischen Studien sollte ein Minimum an geriatrischen Daten erhoben werden, um eine repräsentative Beschreibung der älteren Patienten zu erhalten, appellierte Ribal Caparros.

Epigenetische Biomarker - eine Alternative zur Zystoskopie

Alfred Witjes, Nijmegen (Niederlande), ging der Frage nach, ob die Zystoskopie durch die Entwicklung urologischer Marker bei low-grade nicht-muskelinvasivem Blasenkarzinom (LG-NMIBC) obsolet sei. Bei der ersten Diagnose sehe er gerne den Tumor mit einer Zystoskopie, erklärte der Referent. Dabei erhalte man viele hilfreiche Informationen, wie beispielsweise Stadium und Grading. In der Nachsorge könne aber auf die Zystoskopie möglicherweise verzichtet werden, da derzeit bei LG-NMIBC eher zu viel – mit niedriger Evidenz und im Ergebnis schlechter Qualität – untersucht werde, was zudem kostenintensiv sei und sowohl Patienten als auch Urologen belastet. Neue epigenetische urologische Marker, aus Gewebe und Urin, bieten eine realistische Alternative, so Witjes. Epigenetische Veränderungen sind bei urologischen Tumoren häufig und können für die Diagnosestellung, die Prognoseermittlung und als Zielstrukturen für zielgerichtete Therapien hilfreich sein. Xpert Bladder Cancer Monitor, Bladder EpiCheck, Cxbladder, ADXBLADDER-MCM5 und Uromonitor-V2 sind Beispiele für Systeme, die getestet wurden und bereits oder bald verfügbar sind. Allein die Reduzierung der Zystoskopien durch zytologische Tests könne ein wichtiger Fortschritt für alle Beteiligten sein, resümierte Witjes.

Können Hochrisiko-NMIBC-Patienten, die wahrscheinlich von einer BCG-Therapie nicht profitieren, identifiziert werden?, fragte Marek Babjuk, Prag (Tschechische Republik). Zu Tumoren mit einer schlechten Prognose gehören T1G3-Karzinome mit Carcinoma in situ (CIS), multiple oder große T1G3-Tumore, T1 oder G3-Tumore mit lymphatischer Invasion und einige Formen von pathologischen Varianten. Patienten, die auf BCG nicht ansprechen, haben eine schlechte Prognose, bemerkte Babjuk, und sollten klinischen Studien zugeführt werden.

Bericht: Dr. Ine Schmale, Westerburg

Quelle:
EAU 2020 Plenary Session 03 „Challenges across the spectrum of bladder cancer“ am 18.07.2020.

September 2020