Klinisch nodal-positive Prostatakrebs-Patienten
Wann sollte die radikale Prostatektomie im Rahmen einer multimodalen Therapie erwogen werden?


  Bei einem nicht unerheblichen Anteil von Prostatakrebs (PCa)-Patienten besteht bei der Diagnosestellung klinisch der Verdacht auf Lymphadenopathie. Auch für solche Patienten wurde eine Rolle für lokale Therapien – radikale Prostatektomie (RP) inbegriffen – in Erwägung gezogen. Wie die hierfür geeigneten Patienten identifiziert werden könnten, wird in Ermangelung diesbezüglicher prospektiver Daten kontrovers diskutiert.

  (1) Überprüfung der Hypothese, dass nicht alle PCa-Patienten mit klinischen Lymphadenopathien
     
Abb. 1: Freiheit von klinischem Rezidiv (CR) gesondert nach der Anzahl klinisch verdächtiger Lymphadenopathien.  
 
die gleiche Prognose haben. (2) Die Lymphknotenlast bei der präoperativen Bildgebung könnte als prädiktiver Faktor für das Rezidivrisiko fungieren und damit helfen, Patienten zu erkennen, die für die RP mit und ohne systemische Therapien infrage kommen. (3) Es sollte bei operativ behandelten PCa-Patienten mit klinischen Lymphadenopathien Prädiktoren für klinische Rezidive (CR) identifiziert werden.

  Das Analysekollektiv umfasste 162 Patienten mit Lymphadenopathien, die an drei Referenzzentren mit RP und Lymphadenektomie behandelt worden waren. Zur Ergebnisbewertung dienten das Auftreten mit herkömmlicher Bildgebung entdeckter Metastasen (klinisches Rezidiv, CR) und die krebsspezifische Mortalität (CSM).

  Überlebende wurden für median 64 Monate (Interquartilbereich: 56–71) nachverfolgt. Bei 53 Patienten kam es zum CR und 27 Patienten starben an Prostatakrebs. Die Raten an 8-Jahre CR-Freiheit und CSM-freiem Überleben betrugen 59% bzw. 80%. Die CRs waren zu 29% pelvin, zu 12% retroperitoneal, zu 37% ossär und zu 22% viszeral lokalisiert. Von den Patienten mit ≤2 Lymphadenopathien auf präoperativen Bildgebungen waren 55% 8 Jahre CR-frei.
 
 Abb. 2: Risikostratifizierung der Prostatakrebs-Patienten mit klinischen Lymphadenopathien, die sich der radikalen Prostatektomie und Lymphadenektomie unterziehen zur Bewertung des Risikos für klinische Rezidive (CR) innerhalb von 8 Jahren.
 

Bei mehr als 2 Lymphadenopathien waren es 38% (Abb. 1; p=0,049). Der nodale Durchmesser (<13 mm vs. ≥13 mm) hatte keine Auswirkung auf die Rate der 8-Jahre-CR-Freiheit (p=0,9). Bei klinischer Lymphadenopathie im Beckenraum erreichten 59% der Patienten eine 8-jährige CR-Freiheit. Bei retroperitoneal gelegenen pelvinen Lymphstationen waren es hingegen nur 27% (p=0,001). In univariablen Cox-Regressionsanalysen waren der PSA-Wert bei Diagnosestellung, eine ISUP-Grad-Gruppe 4–5 im Biopsiegewebe und die Anzahl wie auch die Lokalisation vermeintlicher Lymphadenopathien unabhängige Prädiktoren für CR (jeweils p=0,01).

Anhand der kompletten Daten zum Ort von Lymphadenopathien, dem PSA-Spiegel bei Diagnosestellung, der ISUP-Grad-Gruppe und der Anzahl Lymphadenopathien von 131 Patienten wurde eine Regressionsbaum-Analyse durchgeführt. Es wurden drei Variablen identifiziert, die geeignet sind, Patienten hinsichtlich ihres CR-Risikos zu stratifizieren: ISUP-Grad-Gruppe, Anzahl positiver Lymphknoten und Ort der involvierten Lymphknoten.

Ferner wurde das Risiko der Patienten, innerhalb von 8 Jahren ein CR zu erleiden, in fünf aus der Gesamtkohorte gebildeten Risikogruppen analysiert (Abb. 2).


❏ Nicht bei allen Patienten mit Verdacht auf eine Lymphadenopathie liegt eine systemische Krankheit vor.

❏ Patienten mit der ISUP-Grad-Gruppe 1–3 und/oder vergrößerten pelvinen Lymphknoten haben durch radikale Prostatektomie im Rahmen einer multimodalen Therapie beste Aussicht auf klinische Rezidivfreiheit.

❏ Männer mit der ISUP-Grad-Gruppe 4–5 und retroperitonealen Lymphadenopathien wiesen schlechte Therapieergebnisse auf und dürften von einer zusätzlichen Operation kaum profitieren.


Gandaglia G, Soligo M, Battaglia A, et al. 2019. Which patients with clinically node-positive prostate cancer should be considered for radical prostatectomy as part of multimodal treatment? The impact of nodal burden on long-term outcomes. Eur Urol 75:817-825.

Juni  2019

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